Qu’est-ce que la couverture santé obligatoire ?

couverture santé

Publié le : 21 février 20229 mins de lecture

La complémentaire santé, ou également appelé la mutuelle complémentaire est un dispositif qui intervient en plus du système de remboursement de la Sécurité Sociale. Elle offre plusieurs garanties pour augmenter votre couverture d’assurance maladie et de réduire vos coûts restants. C’est quoi exactement la mutuelle complémentaire ? Comment choisir la meilleure offre ?

C’est quoi une mutuelle santé ?

Le système français de sécurité sociale permet à tous ses différents adhérents, quel que soit leur régime, de profiter d’une couverture des frais médicaux. Qu’ils soient impliqués dans la gestion des maladies, les soins post-accidentels ou la médecine préventive, ils sont majoritairement couverts par les régimes obligatoires d’assurance maladie. Mais seulement partiellement, la plupart du temps. Dans certains cas, seuls 30 % à 70 % des frais médicaux réels sont remboursés par la Sécurité Sociale, sur la base d’un remboursement hors surcoût. Le reste est à la charge de chaque patient sauf s’il dispose d’une mutuelle ou complémentaire santé ; un contrat d’assurance qui permet de bénéficier d’un remboursement complémentaire, réduisant ainsi voire supprimant les frais médicaux à la charge du patient. Ainsi, la Sécurité Sociale ne couvre qu’une partie de vos frais médicaux, il est nécessaire de pouvoir compter sur une assurance complémentaire pour un remboursement intégral (ou presque du fait des franchises mises en place). Si, certains Français, la mutuelle n’est pas nécessaire lors de la visite d’un médecin généraliste en raison d’un solde insuffisant, la situation change lorsqu’il s’agit de l’achat de nouvelles lunettes ou de prothèses dentaires. En fait, ces soins sont généralement mal remboursés par la sécurité sociale. La mutuelle, en revanche, couvre des divers frais qui ne sont pas remboursé par la sécurité sociale. En fonction de votre contrat, il est possible de rembourser vos séances d’acupuncture, d’ostéopathie, etc. Ne pas avoir une mutuelle complémentaire, c’est donc s’exposer à des factures faramineuses ou à un refus de soins. Consultez ce lien pour en savoir plus concernant la souscription à une mutuelle complémentaire qui convient à vos besoins : www.ag2rlamondiale.fr

La complémentaire santé : une obligation pour les entreprises

Tous les Français ne bénéficiant pas d’une complémentaire santé, l’Etat a alors décidé de la rendre obligatoire pour les entreprises depuis le 1er janvier 2016. Chaque employeur, à partir de cette date, doit organiser et proposer à chaque salarié un contrat collectif. L’entreprise doit payer le minimum et le reste est déduit du salaire. L’employeur est libre de choisir une compagnie d’assurance et est tenu de financer au moins 50 % de la mutuelle collective, et plus s’il le souhaite. Si l’employeur opte pour la formule de soins minimaux pour ses salariés, il est tenu de respecter certaines règles de base qui concernent cette formule. Les frais dentaires doivent être remboursés au moins à 125 % du prix normal et les frais d’optique doivent garantir une bonne couverture. Le coût quotidien complet doit être remboursé, et une mutuelle complémentaire peut aussi rembourser la totalité des paiements pour les actes, les consultations et conseils, et autres prestations. La mutuelle est donc obligatoire pour les salariés. Cependant, le salarié peut refuser l’assurance maladie fournie par l’employeur. Cela nécessite que certains critères soient remplis. Les salariés qui ont été employés avant la date de 1er janvier 2016 peuvent alors refuser la complémentaire santé collective de leur entreprise. Certains employés ont plusieurs employeurs. S’ils disposent déjà d’une complémentaire santé auprès de l’un d’eux, ils peuvent choisir de décliner l’offre de l’autre.

Les garanties de mutuelle santé

La garantie de la mutuelle correspond aux prestations couvertes par votre contrat : garantie frais hospitaliers, garantie frais dentaires, garantie frais ophtalmologiques. Les contrats jouent souvent un rôle dans ces frais. Les garanties de base sont les mêmes pour tous les contrats d’assurance mutuelle. Ce sont des garanties facultatives qui graviteront vers un contrat ou l’autre. Il est donc important de prendre le temps de les comparer. Une mutuelle complémentaire assure généralement la couverture partielle ou complète de différentes dépenses en soins de maladie, en cas d’accident ou de maternité : les consultations médicales (spécialistes ou généralistes) ; les frais d’hospitalisations ( forfait journalier, chirurgie, etc.) ; les médicaments ; les diverses analyses biologiques ; l’optique (verres, montures, lentilles, etc.) ; les soins dentaires ; l’orthodontie et prothèses dentaires ; les actes médicaux (soins infirmiers, kinésithérapeute, orthophonistes, etc.) ; les prothèses auditives, l’orthopédie, les cures thermales, le service du tiers payant, des prestations d’assistances santé. Vous êtes couvert tant que vous payez vos cotisations, et cela se produit généralement dès la signature du contrat. Les garanties sont, en effet, exprimées selon le taux de votre remboursement. S’il s’agit de 200 %, vous recevrez un montant égal au double du taux négocié, dans les limites des frais accumulés. Sur certains postes de dépenses, votre mutuelle santé peut proposer une prise en charge forfaitaire.

Les différentes garanties supplémentaires de mutuelle santé

Les garanties complémentaires jouent un grand rôle dans l’équilibre de votre choix de contrats de mutuelle complémentaire. Certaines mutuelles proposent des garanties supplémentaires :

  • Prime à la naissance d’un enfant ;
  • Assurance prévoyance : garantie incapacité temporaire (indemnité journalière) ou invalidité (remboursement d’une rente ou de capital) ;
  • Assistance : aide-ménagère, conseil (téléphonique), garde d’animaux, rapatriement, etc.
  • Les forfaits funéraires ;
  • Remboursement des actes « médicamenteux » non encore acceptés par la Sécurité Sociale : acupuncture, ostéopathie, etc. ;
  • Couverture des frais pour une chirurgie de la vision ;
  • Remboursement des prothèses non répertoriées (telles que les implants).

Il est à noter que ces diverses options supplémentaires doivent être considérées lors du choix d’une mutuelle de santé. Vous êtes libre de vous affilier à une mutuelle de santé en fonction de votre situation personnelle. L’adhésion est à titre facultatif. Si vos ressources sont limitées, vous pouvez bénéficier de l’aide d’une complémentaire santé : l’Aide à l’Assurance Maladie Complémentaire (ACS) et la Complémentaire Santé pour Tous (CMUC-C). En revanche, pour un employé, votre employeur est tenu de vous fournir une mutuelle santé collective, également appelée mutuelle d’entreprise, qui est obligatoire ou facultative. La garantie d’un contrat collectif peut également bénéficier à votre conjoint et à vos enfants et prolonger l’affiliation. En tant que salarié, vous pouvez combiner une assurance santé individuelle et collective pour une protection maximale.

Comment choisir une mutuelle complémentaire ?

Avec les nombreuses offres du marché, il est souvent difficile de trouver celle qui vous convient, c’est pourquoi il est conseillé d’utiliser un comparateur spécialisé dans la Mutuelle Santé pour trouver l’offre la moins chère. Dans ce cas, il vous suffit de définir votre profil, vos tarifs et vos garanties, vos besoins de remboursement et de couverture, et surtout votre budget. En utilisant un comparateur, vous serez en mesure de trouver l’offre adéquate à votre situation et à votre profil. Ce comparatif vous permettra de trouver gratuitement et sans engagement la mutuelle qui vous convient. Vous pouvez alors demander un devis ou demander une mise en relation avec un prestataire de votre choix. La mutuelle de santé doit être en mesure de répondre à toutes les exigences, y compris les soins médicaux les plus élémentaires, tels que la consultation d’un médecin généraliste et le remboursement des médicaments de routine, ainsi que les frais dentaires et oculaires et les dépenses d’hospitalisations. Ne vous laissez pas coincer par un contrat de mutuelle qui n’est pas flexible et évolutif. La complexité de la souscription d’une mutuelle complémentaire demeure dans les différentes propositions et d’options, mais également dans la difficulté à anticiper vos besoins futurs.

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